很多人患有肩关节疼痛,但是医院就诊后常被诊断为肩周炎,经过理疗,按摩,针刀等等治疗,均不能见效,那么现在,郑州大学第五附属医院骨科的徐明杰副主任医师将向您讲述,肩痛并不等于肩周炎,并且告诉您,常见的慢性肩痛一般有哪些原因?年轻人发病最多的是哪种?患有肩痛的患者应该怎样治疗。 最多见的肩关节疾病是肩袖疾病,是肩关节疾患头号杀手;第二位是肩关节不稳定,还有一部分是肩关节的骨关节炎;最后是冻结肩,也就是肩周炎。当然肩关节还有一些肌腱疾病,比如钙化性肌腱炎等,这些占非常非常少的比例。 年轻人的肩关节疾病,多数是肩关节不稳定,极端一点就是肩关节脱位。也许有的病人没有表现出脱位,只是肩关节处在某个位置的时候感到不舒服,或者疼痛。这种肩关节脱位的发生率相对来说不是很高,但是复发率跟年龄有关系。第一次脱位的时候,很多人认为复上去就好了,但很多时候会产生后续的不稳定症状,简称复发性脱位。如果外伤造成的脱位,比如打篮球的时候被撞了造成脱位,称为创伤性复发性肩关节脱位。还有一种是没有明显的外伤,比如他去拍蚊子,这么小的动作,结果肩关节脱位了,没有明显的外伤,这是非创伤性肩关节脱位,多数这类患者合并韧带的松弛。这种情况更复杂,处理起来更困难。如果不予治疗,有的病人到后期会造成骨的缺损,晚上睡觉一翻身,肩膀就掉下来了,这样的病人手术复杂性增加。 喜爱“手臂需要举过头”这类运动的年轻人,有些也会产生肩袖疾病,因为经常反复做一个动作,过度使用以后也会造成肩袖损伤。 另外,长期伏案工作的白领还要考虑,肩部的疼痛有时候是颈椎病引起的颈肩痛。颈肩痛的部位是在斜方肌,在肩的上方,就是脖子跟肩关节中间的这片区域。而肩关节痛的患者,多数会表现为肩关节往下的手臂外部疼痛,应该予以区分。 什么是肩袖?肩袖是包绕在肩关节周围的四块肌肉,这四块肌肉像袖套一样把肩关节稳定在肩胛盂上面,这样我们的肩关节才能活动,不会脱位,肩袖起到一定的保护肩关节跟协助运动的作用。 这四块肌肉,分别是上方冈上肌,前方是肩胛下肌,后方是冈下肌、小圆肌。其中最容易出问题的就是冈上肌,也就是肱骨头上方这块肌肉,它处在肩峰和肱骨头之间。我经常诊断出病人有肩峰撞击症,这种疾病并不是撞到哪儿了才产生的,而是两块骨头在活动中往一起撞——肱骨头是一块骨头,在它的上面有一块像帽子一样的骨头,叫肩峰。这两块骨头之间的肌肉就是冈上肌,当我们做抬肩运动的时候,很容易造成肱骨大结节和肩峰撞击,造成冈上肌的磨损。如果长期有磨损,最后可能造成肌腱的断裂。 肩袖疾病易被误诊为肩周炎其实肩周炎这个名称不是非常确切,这个概念过去对医生和患者是一个误导。过去,医生一看是肩关节痛,就诊断为肩周炎,让患者去做做理疗,锻炼锻炼。所以老百姓一提到肩痛也都觉得是肩周炎。 肩周炎俗称肩关节周围炎,现在诊断已经可以细化了,肩周炎应该包括什么?二头肌长头炎、肩峰下的滑囊炎、喙突炎、肩关节的关节囊炎……不同位置的炎症,治疗方法是不同的。 按照现在医学的诊断,肩周炎就是指肩关节的关节囊炎,又称为冻结肩,它的发生率并不高,大概是在10%左右,而且发生年龄基本是在五十岁左右,所以也有人叫它“五十肩”。 这是一个自限性疾病,一般病程是一年半到两年左右,之后患者的疼痛和肩关节活动度都能够渐渐缓解。当你问一个病人“肩周炎得了几年了”,他说3年、5年、十几年,这肯定不是肩周炎。 但是肩袖疾病不一样,它会越来越严重,从疼痛到活动受限,到无力,是逐步过度的。如果肩袖疾病被误诊为肩周炎,会产生比较严重的结果,因为医生会告诉肩周炎的病人去小区里“拉绳子”、做“用手爬墙”的动作,这种手臂过肩的锻炼,会让肩袖破裂得更厉害。就像让膝关节病人深蹲、跑步,其实加快了疾病的进程。 但是在这个过程中,有些病人可能会去做一些理疗、针灸或者推拿,但这些手段并不能缩短病程,只能部分减缓疼痛,改善肩关节的活动度。 哪些因素可以导致肩袖疾病肩袖疾病也是一个老年性疾病,超过六十岁以上的人,肩袖疾病发病率直线上升,年轻人发病不高,因为发病机制也是退变性的。 引起肩袖疾病的原因是什么?一种是运动,另外一种就是退变,退变包括两种,一种是本身肌腱的质地变脆,脂肪化了,不像年轻人那么有韧性;另外一个主要是机制是撞击,就是肩峰下的间隙随着年龄的增长,由于肌肉不平衡,肩峰下的间隙变窄,肱骨头和肩峰之间的距离变小,日常生活中产生的摩擦撞击,最后导致了肩袖破裂,这是最主要的原因。 运动直接导致肩袖损伤,包括年轻时候过度的体力劳动和运动。比如平时做家务,经常切菜等等,有些看起来还是比较轻柔的动作,但因为肌腱质地的问题,也可能成为肌腱破裂的直接原因。 受寒的问题不是肩袖疾病的原因,天气变冷以后,关节周围的肌腱韧带变紧了,可能诱发症状。 肩袖疾病如何确诊和治疗肩袖疾病的检查跟冻结肩有些类似,也是要有专业医生问诊,专业医生的体检,然后拍X光片,以及核磁共振。不同的是,肩袖疾病治疗时最好要做磁共振,用来确定肩袖的破裂程度,肌腱肌肉的退变程度,以及关节镜下修复的效果会怎么样。 肩袖疾病根据不同的程度,有哪些治疗方法? 肩袖疾病也有保守治疗和手术治疗。一些病人肩袖并没有完全破裂,只是部分破裂,此时可以采取一些保守治疗。 同样也是可以用药,或者局部打封闭针,然后加一些康复的锻炼,如果疼痛能够缓解,保持下去就可以不需要手术。但经过保守治疗以后没有效果,还是会痛,可能就要采取手术了。值得注意大多数的部分破裂会发展成全层破裂。 手术可怕吗?很多人觉得做手术是件很可怕的事,但关节镜其实是微创的,也是目前治疗的趋势,主要是在肩部通过晓得微创切口进行检查与治疗。在关节镜下,内部结构能够看得非常清晰,根据损伤不同通过特殊的缝合设备进行撕裂的缝合。手术微创,损伤很小,伤口可以缝合或不缝合。 肩袖疾病延误治疗后果严重肩袖疾病如果不治疗会有什么后果? 肩袖破裂以后,到晚期可能导致肩关节不稳定。因为肩袖的目的就是起到稳定作用,一个肩袖破掉了,肱骨头可能要往这个破裂的方向多动,软骨面就会磨损,时间长了会继发肩袖缺损性的骨关节炎。这时单纯靠肩袖修补就非常困难了,需要换新的肩关节。 肩袖损伤在手术治疗后能恢复到什么程度? 急性的肩袖损伤,或者说肌腱质地相对比较健康的患者,肩关节的功能可恢复90%以上。如果是慢性肩袖损伤,而且大面积破裂的,同时肌腱质地已经脂肪化了,就要看病程的长短以及手术中修复的情况了。 总体来说,不管病程发展到哪一期了,手术治疗对肩关节疼痛的缓解肯定是非常明确的,但肩关节的活动度是否能够恢复到正常,要看每个病人的实际情况。 肩袖疾病患者保养注意事项没有手术的病人可以在专业康复医生的指导下进行活动。肩袖疾病的运动不能乱动,否则会加重磨损。 首先,可以做点轻柔的钟摆样活动。然后在别人的帮助下,尝试着把胳膊抬起来,但是依靠的是别人的外力,不是自己主动用力。 手术以后的患者多久可以康复?怎样康复? 分三个阶段:第一个阶段是手术以后六周之内,不能主动抬肩膀,这期间只能被动的活动,保证肌腱跟骨界面的愈合。同样是可以弯腰做钟摆样的活动,或者用另一只手轻轻托着手术后的手臂向上抬,或者是在康复医生的帮助下被动活动。 六周以后,可以做些半主动的活动,就是有一定助力的活动,比如爬墙,手借助墙的力量,一点一点往上抬。还有竹竿操——两只手拿着一根竹竿,进行左右的活动,通过竹竿的支撑,把手术的手臂抬高。 半主动以后过度到主动运动,这大概是后面的六周,加起来就是三个月。 三个月以后才能训练肌肉的力量,比如拉拉橡皮筋,或者是练练小哑铃。 http://benjamin2012.haodf.com/zixun/list.htm 关注徐明杰副主任医师好大夫网站,随时回答您的疑问
肩关节是人体最灵活的关节,由于其运动范围最为广泛,相比其他关节而言,也较易受伤。肩袖撕裂属于肩关节常见的病症。肩袖是肩关节周围一组稳定肩关节的肌肉和肌腱组成的复合体,肩袖可能因为跌倒或提、抬重物受伤而导致急性撕裂。但大部分的病人却没有明显的损伤史,这种情况是由于正常的磨损和多年的重复性活动导致的缓慢撕裂。随着人年龄的增长,人们更容易受到肩袖损伤的影响,但许多老年人的肩袖虽然存在小的撕裂,却没有明显的症状。据估计60岁以上的成人,有高达50-60%的比例存在肩袖撕裂,但许多人不知道这种情况,因为这种小撕裂不会干扰他们的日常活动。他们可能偶尔会觉得有点痛苦和无力,但通常不会觉得是大问题。如果偶尔出现疼痛症状,在日常活动中应该避免肩部的上举活动:如避免提、抬重物或把重物举放超过肩关节的高度,这样会使撕裂变得更严重。当症状变得更加明显时,患者可能会感觉肩痛明显,或肩部的“牵涉”痛,牵涉痛会向肩关节外部传播,主要是感觉上臂外侧疼痛,但通常不会超过肘关节以远。病人还会有抬举手臂困难。非手术治疗这种情况的处理,包括休息,服用非处方消炎镇痛药物(非甾体抗炎药),观察疼痛是否缓解,功能是否改善。同时他们也应该避免抬、举重物。人们通常会试图忽视症状,并希望疼痛会有所改善,但是如果两三周后病情仍然没有好转,就应该去医院检查治疗。因为随着时间的推移,小的肩袖撕裂会变得更大,这样会使撕裂更难治愈。如果出现夜间疼痛明显,或者穿衣、梳头、做家务时放置碗碟都困难时,患者就会来看病了。医生通常可以根据患者的症状和对患者的查体就可以初步诊断撕裂肩袖。确诊需要做肩关节MRI检查,但MRI检查一般较贵,所以也不是每个人都必须做。大多数肩袖撕裂可以非手术治疗。包括理疗和服用消炎药物。有时再结合局部封闭注射治疗(局麻药物与类固醇类药物混合)可以使理疗的效果更好。有很多PRP(富含血小板的血浆)治疗肩袖损伤的新闻报道,门诊很多患者也常常询问这种治疗的效果。大多数研究表明,PRP不会治愈肩袖撕裂,但PRP似乎减轻炎症,明显缓解症状。具体的起效机制要更多的研究来确定。手术治疗大部分患者会首先尝试保守治疗,但两三个月后仍然疼痛明显、活动困难。患者可能就需要考虑手术来修复肩袖撕裂。肩袖修复通常在关节镜下进行的。国外顶级的肩关节治疗中心,通过肩关节手术可以缓解疼痛,恢复功能,改善生活质量,手术成功率超过90%。术后康复一般需要五到六个月的时间,而恢复力量和大部分功能可能会持续长达一年的时间。
一正常的肩关节肩关节是一个很复杂的关节,它包括盂肱关节(肱骨头和肩胛盂的连接)、肩胛胸廓关节(肩胛骨内缘和胸椎及胸腔的连接)、肩锁关节(锁骨和肩胛骨肩峰的连接)和胸锁关节(锁骨和胸骨的连接)。肩袖由四组肌肉组成,它们连接肩胛骨和肱骨头,从而形成一个袖状结构,包围在肱骨头和关节盂外面(图1)。这些肌肉有助于肱骨头在肩胛盂内的活动,同时使得肱骨头紧贴肩胛盂,以保证在肩膀活动的过程中形成一个稳定的旋转支点(图2)。图1.肩袖由四组肌肉组成:上方的冈上肌,前面的肩胛下肌,后面的冈下肌和小圆肌图2.当肩部运动的时候,肩袖的肌肉就把肱骨头压向关节盂肩袖的肌肉可以让我们进行多种形式的运动,包括前屈(前举手臂并超过头顶)、内旋(将手从你身体一侧向内旋转,从而让你的手臂可以碰到后背)、外旋(将手从你身体一侧向外旋转从而让你的手臂可以碰到头后)(图3)。图3.肩关节的内外旋二什么是肩峰撞击?肩峰撞击是肩峰和肩袖的机械性受压和碰撞。这种状况可能会伴随肩袖撕裂的出现,也可能不伴随。当进行反复的肩部上举活动,比如游泳、网球时,或者工作需要此反复动作时,肩峰和肩袖之间的本来有助于滑动的结构—肩峰下滑囊可能受到刺激。如果因为外伤刺激导致滑囊肿胀,它就会被挤压在肩袖和肩峰之间。有时肩峰会增生形成骨刺,从而加重对肩袖的撞击和压迫(图4)。图4.肿胀的滑囊挤压于肩峰和肩袖之间在有些患者,肩峰撞击症发展过程中肩峰增生形成巨大骨刺(图5)。在肩关节镜手术中,可以用一种特殊的高速打磨头将肩峰的骨刺除去(图6)。在除去骨刺的同时,一同除去那些发炎的滑膜,从而增加肩袖肌腱在上举过程的活动空间。一项最新的研究表明,滑囊切除后新的正常的滑膜会再生。图5.形成骨赘的Ⅱ型肩峰图6.关节镜监控下去除骨赘三什么是肩袖撕裂?它是如何发生的呢?肩袖撕裂可能因为手臂频繁重复的过头运动而引起,也可能因为突然发生的外伤,或者是在这两种原因的共同作用下引起。在我们的一生中,手臂会频繁的举过头顶,所以肩袖的肌腱很容易受到肩峰的压迫并造成损伤(图7)。图7.肩袖附着在肱骨头的边缘如果你感到疼痛,但肩部力量并没有削弱,那很有可能你的肩袖仅仅是受到了刺激,它并没有破裂。肩袖上面还有一层组织,称之为滑囊,可能是滑囊发生了炎症。这就是所谓的滑囊炎。这种滑囊炎和肩袖刺激共同出现的现象,被称为“肩峰撞击综合征”。如果肌腱撕裂了,通常会伴有疼痛,而且肩部力量会变弱。另一种很常见的困扰就是夜间疼痛和难以入眠。冈上肌位于肱骨头和关节盂的上方,其肌腱的撕裂最常见(图8,图9,图10)。图8. 如图所示的三角形缺口就是冈上肌腱撕裂的表现,但是缺口的大小和形状多变图9. 关节镜下表现:撕裂的冈上肌腱图10. MRI表现:冈上肌腱(黄色虚线)的撕裂缺口(红色箭头)四肩峰撞击和肩袖撕裂的治疗初诊时,对于肩袖撕裂通常保守治疗。采取适当的治疗方案后,随着时间的推移症状可能会逐渐缓解。物理治疗:采用理疗可以帮助提高肩部力量并减少相应的痛苦。消炎药治疗:您的医生也可能会开消炎药来减轻炎症。这通常会帮助你缓解疼痛,有利于物理治疗的进行。可的松注射:某些情况下,医生可能会推荐注射可的松。这通常有极好的止痛效果,能改善夜间睡眠情况,并提高物理治疗效果。有时,即使注射只能带来暂时的症状缓解,也有助于明确诊断。关节镜手术:大多数情况下,可在关节镜下进行撕裂肩袖的修复,同时去除骨刺以缓解其对于肩袖的冲击及挤压,并去除发炎的关节囊。一般在手术后第二天患者即可回家。关节镜下肩袖修复是一种常见的治疗方法,但需要专门的技术。肩袖修补不仅仅是进行手术操作,还要对如何修复肩袖进行适当的判断。撕裂的肩袖与正常肩袖不同,其肌腱有不同程度的退变。一些肩袖撕裂发生在肩袖质量差并薄弱的部分,肩袖组织的质量是肩袖修复成功和愈合的重要因素(图11)。一般情况下,慢性的长期撕裂肩袖组织质量差;吸烟可加重肩袖变性。肩袖组织质量高的特征为肩袖腱性部分组织厚并且弹性好。图11.肩袖修复后肩袖愈合的MRI表现。红色箭头标示:用以修复肩袖的带线锚钉。白色虚线标注:愈合的肩袖。肩袖修补术后康复:手术后,肩部通常需用吊带保护6周。从手术日恢复到参与体育活动可能需要3个月以上。如果没有进行肩袖修补,仅去除了发炎关节囊和肩峰骨刺,那么恢复到日常生活或参与体育活动大约只需要几周。五常见问题问题1:如果不进行手术治疗,我的肌腱会自我愈合吗?回答:肌腱撕裂从开始发生就是一种异常的表现,而且通常是已经发生了变性。因此它们比正常的肌腱更脆弱。这可能是由于老化、使用过度或其他原因所造成的。撕裂的肌腱是不能自我愈合的。问题2:如果我不进行手术治疗,我会承受很大痛苦吗?回答:即便撕裂的肌腱没有愈合,疼痛也有可能会自行缓解。然而研究表明,对于那些在工作或者体育运动中需要用到手臂的患者,手术治疗后,他们疼痛缓解的程度以及肩部力量方面会更加出色。问题3:如果我不进行手术治疗,我的病情会恶化吗?回答:对于慢性肩袖撕裂的患者,可能并不会感受到疼痛或导致残疾,但是撕裂的肩袖会随着时间的推移不断的变大,有些患者可能会因此而出现更多更严重的症状。因此慢性肩袖撕裂保守治疗的风险就在于,如果撕裂的肩袖变的更大,这就意味着未来手术的难度就更大。除此以外,随着时间的推移,肩袖的肌肉会发生萎缩和变形,相比于正常的肌肉出现更多的脂肪细胞和瘢痕组织。所以一旦发生了上述变化,肩袖肌肉的收缩性就会变得很差,即便修复了撕裂的肌腱,它也未必能够愈合,即便愈合了也未必能够发挥功能。发生萎缩及变性的时间还不得而知;但是在动物实验中,一般出现在创伤后3-6个月内。问题4:在术前我可以做些什么,以帮助我术后的肩袖愈合?回答:众所周知,吸烟对于肩袖撕裂的病情发展有一定影响,吸烟的患者肩袖撕裂的程度通常会更严重一些。而且动物实验表明,吸烟会影响术后肩袖的愈合。因此,如果你吸烟,那就在手术前尽早的戒烟,而且在术后康复的过程中也要保持戒烟。抗炎药物的使用也会影响肌腱的愈合,所以术前术后都要避免阿司匹林、布洛芬或类似药物。问题5:手术后多久能够恢复?我什么时候可以打高尔夫?挥动网球拍? 跑步?举重?回答:小的肩袖撕裂通常需要术后吊带固定4周,而更大的撕裂最初需用吊带固定6周。此时肩袖愈合到足以日常使用手臂,但不能参与体育运动。术后通常需要3个月才允许强化训练,术后3个月才允许恢复技巧性运动,如高尔夫、网球和游泳。肩袖修复后至少6个月内应该避免举重、碰撞和接触性体育运动。问题6:术后何时可以洗澡?回答:通常而言,术后三天就可以洗澡了,因为这时候关节镜手术的小切口已经闭合。洗澡后自行消毒,用敷贴覆盖切口。如果有较大的切口,应当避免弄湿辅料。在这种情况下,我们建议在洗澡的过程中,让淋浴头远离肩部。问题7:术后我的肩膀能恢复到什么程度?回答:对于所有的患者,手术治疗的预后取决于肩袖撕裂的大小以及所修补肩袖的质量。一般情况下,绝大多数患者会感受到疼痛以及活动功能的明显改善。总体而言,在术后一年后超过90%的患者觉得他们从手术中受益。修补后肩袖的强度和力量主要取决于肌腱组织的质量和肌腱愈合的完整性。此外,肩袖撕裂发生的年限可能会影响肩袖肌肉最终发挥正常功能。问题8:是否存在术后病情恶化的可能性?回答:关节镜下肩袖修补术后并发症的发生率很低。可能与神经阻滞麻醉有关的并发症包括:麻木、刺痛、疼痛和虚弱,其发生率远低于1%。这种极为罕见的反应通常与麻醉药物有关。手术并发症包括感染(<1%),出血和神经损伤(在过去5年内 0%),以及肩膀僵硬(<1%)。肩部僵硬被称为“冻结肩”,它可以发生在任何肩部手术之后。冻结肩的形成,通常是因为身体对手术刺激的过度反应引起,产生炎症,最终形成瘢痕组织。冻结肩通常需要相应的治疗,相比没发生冻结肩的患者,通常需要更长的康复时间;另一方面,肩袖修补后发生冻结肩的患者,肩袖愈合的往往更好。在极少的情况下,患者可能出现更严重的疼痛,功能更差,对这种现象还缺乏明确的解释。这可能与手术后肩关节的微环境和生物力学变化有关。在我们的经验中,这种情况的发生率远远低于1%。术前关于手术的并发症会有详细的书面告知。问题9:手术时使用何种麻醉方式?回答:麻醉师会在术前和您详细讨论麻醉方式。大多数患者会选择全身麻醉,再辅助以臂丛神经阻滞,从而达到肩部和手臂的麻醉效果。臂丛神经阻滞缓解疼痛的效果可以持续到晚上,这意味着相比没有使用臂丛神经阻滞,您可能需要更少的止痛药物。问题10:是否需要采取开放式手术以修补肩袖?是否这些修补都可以在关节镜下完成?回答:绝大多数肩袖撕裂可以在关节镜下修补。开放手术主要用来应对前次手术失败造成的一些特殊后果,以及在关节镜下不能可靠治疗的合并损伤,比如三角肌损伤、肩部骨折或陈旧性肩关节脱位等。
一、ACL损伤概述膝关节前交叉韧带(anteriorcruciateligament,ACL)位于关节内,起自股骨髁间窝外侧面后部,向前、向远端、向内附着于胫骨平台髁间棘前部(图1)。ACL主管膝关节前向稳定性及部分旋转、侧向稳定性,在体表无法触及,一般患者难以直接感知此韧带的损伤。在国内,普通人群ACL损伤的发生率没有确切统计,专业女性运动员ACL损伤的发生率为0.71%,男性为0.29%,女性为男性的2.37倍。有报道称,美国每年有80,000-250,000人次ACL损伤事件的发生,其中,15-25岁的年轻患者占据50%以上;早在1996年,其疾病预防与控制中心(TheCentersforDiseaseControlandPrevention)就称美国每年约施行100,000例ACL重建手术。作者所在的北京大学第三医院运动医学研究所目前每年ACL的重建数量在1700例以上。遗憾的是,相当多的ACL损伤患者得不到及时有效的治疗。患者对此类损伤的严重性认识不足是一个原因;此外,临床医生对ACL损伤的认知不一也导致了一些患者未获及时有效的处理。ACL损伤一般出现在体育运动中,橄榄球、篮球、足球、滑雪等项目尤其多见。除了膝关节与他人碰撞致伤外,78%的ACL损伤为非接触性,常发生于落地、急停及暴力扭转等动作。足球运动中,移位防守以及奔跑中踢球相对危险;篮球运动中,侧跳转身以及单腿落地相对危险;在滑雪运动中滑雪板前端受阻时,膝关节外翻旋转,是较为典型的ACL非接触性损伤机制(图2)。急性损伤者多有膝关节肿胀,主要为关节积血所致,一般可在伤后数分钟至3小时内发生。急性膝关节损伤(排除骨折者),出现膝关节积血者70%合并有ACL损伤。ACL损伤合并半月板撕裂的发生率在60%左右,随着ACL损伤后病程的延长,半月板损伤比率和严重程度相应增加,一些半月板在刚刚损伤时可以缝合,但是随着撕裂瓣反复磨损、变性或撕裂瓣本身再撕裂,会导致半月板部分切除或者切除的比例上升。有时半月板发生“桶柄样撕裂”(也叫“提篮损伤”,图3),其撕裂瓣移位至髁间窝下方,使膝关节出现交锁症状,患者主诉关节“卡住”,关节弹性固定于某一角度或表现为伸直、过屈受限。提篮损伤内侧半月板多见,外侧半月板较少。随着时间延长,伸直或者屈曲可能会有改善,但此时半月板的撕裂瓣已经被压迫严重导致变形变性,无法修复了。若合并膝关节侧副韧带损伤,可在损伤的侧副韧带处出现肿痛。内侧副韧带损伤又多表现为股骨内上髁(内侧副韧带的附着点)的表面肿胀、压痛或(和)胫骨结节内侧的压痛。ACL损伤的临床研究经历了如下阶段:早期的研究主要关注其损伤后会引起膝关节不稳以及继发损伤,较为一致的观点是,ACL损伤后若不及时处理,会导致膝关节早期的退行性病变。ACL重建手术成为其损伤的主流治疗方式,并引发国内外关节镜技术的革新。第二个阶段是ACL重建移植物的更替,由自体髌腱(BTB)移植重建过渡到自体腘绳肌腱(半腱股薄肌腱,STG),后者因技术简捷、并发症少而获得临床医生与患者的青睐。此外,异体肌腱一般被用于多发韧带损伤的重建或翻修手术;人工韧带也在临床研究中出现。第三个阶段是双束技术得到热烈推崇。04年国内开始进行临床研究,06-08年双束重建手术数量迅速增长,并在国内外的会议上成为争论的焦点,褒贬不一。09年至今很多医生开始较为理性的面对双束技术,发现了一些问题,提出了诸多改进方法和技术。双束技术的首要倡导者和推崇者,美国匹兹堡的FreddieH.Fu教授,也逐渐承认ACL单束重建技术的合理性,提出ACL的“解剖单束重建”观点。现今的状况可以称之为第四个阶段,“解剖”重建ACL成为各种会议与临床文章的时髦词汇,相应的解剖与临床研究也是层出不穷。但是,正如当初热烈推崇双束观点一样,临床医生和患者都应冷静面对所谓热点问题。我们在临床工作中经常跟患者交代,目前的重建技术及材料决定了重建的ACL绝不可能与天生的一样,ACL重建手术的目的在于尽可能的改善膝关节的稳定性。为什么?我们已经认识到:目前重建ACL所使用的肌腱移植物的解剖形态、超微结构与天然ACL存在差别;天然ACL从实质部到止点呈靴形铺开,而重建韧带为柱形结构;在膝关节的活动过程中,天然ACL可与周围骨质结构及后交叉韧带等紧密包容,而重建韧带如果与骨道壁边缘、髁间窝顶部及外侧壁等部位发生撞击,极有可能导致其受损;一般,重建韧带位置在胫骨骨道内口稍偏后外部,在股骨骨道内口稍偏前下部,因此骨道的中心点并非重建ACL的中心点,将骨道中心点定在解剖中心点存在争议。我们在临床工作与相关研究中针对上述问题对手术技术进行了改良,在很大程度上提高了ACL重建手术的效果。ACL重建术后,相当多患者的膝关节运动功能得到有效改善,一些运动员可重返赛场并取得世界冠军。二、ACL损伤的基础知识:病因预防、症状及相关检查1.病因及预防一般外伤性疾患很少讲病因,原因很简单:病因就是外伤!但是,运动医学的理念不能仅仅聚焦在ACL损伤后的治疗,还应该着眼其损伤的预防。在生物学技术、材料技术与临床手术完美结合之前,重建的韧带都不可能宛如天然!所以,我们最重要的任务之一还是尽量从损伤机制入手。因为让运动员拥有一根正常的ACL远比给他重建一个要有意义的多!先来看看ACL非接触性损伤的机制(图4):A.正常运动状态的膝关节。B.屈膝23°左右(一般小于30°)单腿负重,膝关节发生外翻,外侧间室压力增大,内侧副韧带紧张。C.股四头肌发力,胫骨前移,股骨外髁相对于外侧胫骨平台后移(一般还认为身体重压合并扭转暴力使得股骨相对于固定住的胫骨发生外旋,同样是股骨外髁相对于胫骨平台后移即胫骨相对于股骨内旋),ACL受此暴力发生断裂(一般在损伤动作发生的40ms内)。D.ACL断裂后,内侧胫骨平台亦发生前移,胫骨相对于股骨外旋,外侧间室复位(一部分ACL损伤患者核磁上所见股骨外髁与胫骨平台后缘的对吻骨挫伤即发生在此时)。从上述ACL致伤过程可以看出,ACL非接触性损伤时有下列因素:①单腿落地,全足着地固定住胫骨。②膝关节小角度屈曲。③膝关节发生外翻。④股四头肌发力时,腘绳肌(主要是股二头肌)未发生有效对抗,致使胫骨过度前移。因此,ACL非接触性损伤的预防措施:①训练运动员在落地时必须有足够的前足支撑时间,大于40ms,这样胫骨会在“可能致伤时间内”随股骨移动,避免过度旋转和过度前移。②训练运动员相对大屈膝角度着地,并控制外翻。③训练运动员的腘绳肌(主要是股二头肌)力量,使之与股四头肌有效对抗。当然,ACL损伤的预防仍然是一个很值得研究和探索的课题,需要我们不懈的努力!2.临床症状临床症状分为三类:①ACL的专有损伤症状,这一点在下面详细讲述。②合并半月板、软骨或者其它韧带损伤时,可表现为膝关节疼痛、弹响、交锁或者相应韧带的特有表现(请见“一、ACL损伤概述”)。③膝关节非正常状态表现,大部分患者可有膝关节周围肌肉萎缩尤其表现为股四头肌的萎缩。ACL损伤的急性期症状:①膝关节疼痛,位于关节内部,患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动,部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。②膝关节肿胀,一般发生于膝关节扭伤的数分钟至3小时内。③膝关节伸直受限,ACL断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。④膝关节不稳,部分患者在伤时感觉到膝关节内错动一下(有的会闻及伴随响声),伤后1-2周左右在恢复行走时可开始感觉膝关节有晃动感。⑤膝关节活动度受限,多因创伤性滑膜炎导致膝关节肿胀和疼痛引起。ACL损伤超过6周属陈旧性,陈旧性ACL断裂多有不稳症状,不稳表现为下列3种程度:①严重不稳:ACL合并膝关节肌肉代偿差导致,表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感,这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右错动。②中度不稳:ACL断裂合并肌肉适度代偿,表现为不敢加速快跑,快跑时不敢急停、急转。③轻度不稳:ACL断裂合并肌肉较好代偿,表现为可从事一般的运动,患者可以跑动,带球,但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成,或者完成时需要一个反应时间(前交叉韧带与膝关节周围肌肉的反射通路中断,需要经过大脑建立新的反射)。不论患者表现为哪种不稳,膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是ACL断裂的标志性临床表现。3.临床检查①体格检查,也称之为查体。一般有三个手法:⑴屈膝90°前抽屉试验(anteriordrawertest,ADT,图5)。患者平躺,屈膝90°,双足底平放于床面,检查者坐在患者足面,向前拉胫骨,如有移位则提示ACL损伤。需要注意的是,查体前应该先观察胫骨结节是否塌陷,先查后抽屉试验以防漏诊后交叉韧带损伤。⑵Lachman试验(图6)。患者平躺,屈膝20°-30°,检查者以左手握住右膝大腿远端,右手握住右膝小腿近端,将小腿向前平拉,如有松弛则提示ACL损伤。此试验强调抵抗感(endpoint),即向前提拉小腿近端时,正常的ACL会阻止胫骨过度前移,此时右手会感觉小腿突然被拽住。ACL完全断裂患者自然没有抵抗感,部分断裂患者或者韧带断端有粘连时可能会感觉到抵抗,但弱,与正常抵抗感不同。⑶轴移试验(pivotshifttest,PST,图7)。检查者使小腿内旋外翻,附加轴向应力,将膝关节由伸直向屈曲活动。ACL断裂的患者在膝关节伸直时胫骨相对于股骨在正常位置;轻度屈曲时,胫骨向前半脱位(此时不易察觉);继续屈曲至30°左右,胫骨复位,貌似股骨“向前半脱位”(此时易观察)。作者认为,ACL损伤最有效的查体是Lachman试验,对于不典型的患者,可在屈膝20°-30°甚至到40°检查,体会抵抗感和松弛程度。部分患者可出现ADT假阴性。至于PST,一方面阴性率较高(患者稍有紧张即不便检查);另一方面是小负荷模拟损伤动作,部分患者会有不适,一般为术后评价效果的检测手段。②X片检查。对于膝关节扭伤合并肿胀或不适的患者,临床医生一般会建议做X线检查。当然,绝大部分ACL损伤的患者的膝关节X片会表现为正常。部分合并有外侧关节囊胫骨端撕脱骨折的患者可以看到Segond骨折(图8),此骨折是ACL损伤的特有征象。③核磁共振成像(magneticresonanceimage,MRI)。ACL断裂的诊断不难,有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。如果医生考虑ACL断裂,一般会建议患者行MRI检查。ACL损伤的MRI征象有两种:⑴直接征象。MRI片上可以见到ACL实质部或者近上止点处撕裂(图9)。⑵间接征象。股骨外髁及外侧胫骨平台后缘骨挫伤(请见“非接触性ACL损伤机制”,图10)。MRI检查的目的在于:1.确诊ACL损伤,为手术治疗提供诊断证据。部分陈旧ACL损伤,因其上止点粘连于髁间窝侧壁等部位,有时会给医生查体造成假象,容易误诊为未断或部分断裂,MRI检查有助于明确这种情况。2.明确有无关节软骨、半月板等其它膝关节结构的损伤,在手术之前做好充分准备。必须说明的是,不同级别的MRI的成像效果不同,不同拍摄者的成像水平有差异,不同水平的放射科医生阅片结果不一,所以建议患者到门诊就诊或者在网上咨询时直接提供MRI而不是报告。三、ACL损伤的主要治疗方法ACL断裂一般需要手术治疗,即关节镜下ACL重建术。目前的主流技术仍然是用自体腘绳肌腱作移植物行关节镜下ACL重建,技术成熟,临床效果可靠。重建手术所用自体腘绳肌腱是大腿内侧的两根肌腱:半腱肌腱和股薄肌腱(图11,肌腱取全长、全段),手术医生用一个长约3cm的小切口即可完成取腱。重建ACL需要在胫骨和股骨上钻制骨道,然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替ACL,肌腱在骨道的两端用内固定装置固定(图12)。这种固定装置根据手术的需要采用。内固定是否要取出主要取决于内固定的部位有无异物反应,术后内固定部位没有疼痛等可不必再次手术取出。术后患者一般休息3-4周可根据医生建议重返办公室工作。康复程序顺利的患者,术后1月内可拄拐行走,3月后去夹板正常行走,4-5月学习慢跑,术后半年根据肌力恢复情况可进行一般的体育运动和快跑,术后10-12月对抗性的体育运动。部分患者会关心单束和双束临床效果的差别,这一点在临床上仍然存在争议,原来坚持单束的现在还在坚持,原来主张双束的现在分为两类:一类仍然在孜孜以求,一类回归单束技术。但是真正的解剖重建应该向着生物学的方向发展,尚需突破移植物和移植物-骨愈合的瓶颈。四、ACL重建手术指征及时机年轻患者确诊ACL损伤后,具备下列任何一项均需接受ACL重建手术:①膝关节反复扭伤。②有膝关节不稳感(请见“ACL损伤的临床症状”之关于不稳的分级)。③合并膝关节半月板或其它重要稳定结构损伤。④有明确膝关节软骨损伤需要修复者。不需要韧带重建手术治疗的病人:①无上述手术指征,且无关节不稳,没有要求单腿支撑旋转(如篮球足球等)和(或)高速运动(短跑等)需求。②在医生建议下急性期(一般在伤后2周内)戴支具或者石膏保守治疗韧带愈合的患者。③韧带断裂多年,软骨损伤非常严重,要根据具体情况采取其它治疗措施。重建手术时机:①单纯ACL断裂患者,急性期过后,关节基本消肿、关节活动度基本正常后即可接受手术。如果暂时不能手术,在急性期后应该去掉制动性支具,恢复正常行走,勤练肌力,以防肌肉萎缩。也有医生认为应该急性期手术,即在受伤一周后就可以尽快手术治疗,作者并无异议。但对于过了急性期仍然有角度活动受限的,一定不要着急手术,要角度基本正常后再考虑手术治疗。②合并需要缝合的半月板损伤或需要修复的软骨损伤(医生判断),急性期过后尽早手术,以争取半月板或软骨的修复机会,最好不要超过3个月。③第二点中,如果有交锁症状(半月板桶柄状撕裂等),争取在3周内手术,以防止术后关节功能锻炼困难。④合并有需要缝合的内、外侧副韧带损伤,最好在2周内手术,过了3周,上述韧带缝合困难,额外重建的效果不如缝合,且创伤、花费都要更大。五、ACL损伤的特殊病例1.或许可以保守治疗的病例值得注意的是,相当少的一部分患者ACL断裂后因肌肉代偿等种种因素,临床上没有不稳的症状,或者对运动稳定性需要不高。临床医生面对此类患者时,须慎重选择ACL重建手术。另外,笔者发现急性ACL损伤表现为滑膜内撕裂,MRI上表现为韧带整体肿胀,但断端对位尚可(图13),因无其它需要尽快手术的损伤,所以试行非手术治疗。其中,70%患者在治疗后半年左右重返运动,膝关节稳定性好。MRI检查发现,有30%ACL形态基本正常(图14),40%接近正常。只是病例较少,不能说明全部。尝试非手术治疗务必要有比较清晰可靠的核磁检查评估,在受伤2-3周内到门诊就诊,同时不要有过高的期望值,做好仍然需要手术治疗的准备。当然,非手术治疗的好处在于,万一愈合,则避免了手术创伤。一般来说,伤后保守治疗6周-3月,患者即可屈膝至正常,此时通过查体等可判断韧带有无愈合,若无愈合倾向,可选择手术治疗,一般不会耽误手术时机。保守治疗期间保护得当,无剧烈运动,下楼等要慢一点,患膝也不会发生继发损伤。2.青少年ACL重建部分青少年骨骺未闭,手术中钻制骨道穿过骺板在理论上可能会影响骨的生长。实际上,下列情况行ACL重建据文献报道不会影响生长发育:①Tanner分期在3期以上。②胫骨舌状骨骺后方及股骨远端有部分闭合者。③移植物直径在7-8mm及以下。重建时应注意:①重建所用骨块(骨腱骨病例)最好放置在骨骺近端。②门形钉不要横跨骨骺。③重建韧带不可过紧固定。当然,医生和相关患者还是应该对此方面的生长发育影响有心理准备,报道的发生率低并不意味着绝无影响。迄今为止,在注意上述事项后,尚未发现术后有畸形者。如果因学业等暂时不能手术治疗,应认真练习下肢肌力,控制好体重,适当非负重运动如游泳自行车等(不引起膝关节不适为度),半年到一年请医生检查评估。3.“没有症状的患者”部分患者因膝关节不稳症状不典型,即不稳分级中的2-3级,步行、上下楼甚至一般的慢跑都可能没有症状,加之膝关节无明显疼痛(一般在急性期过后半年到1年以内,临床上也有部分病例在10-16年以上才有症状),认为自己没有必要治疗。其实这是不对的。作者有几个病例,ACL断裂后可以进行一般性运动,只是感觉运动功能有所下降,伤后数年行韧带重建手术,发现髁间窝已经增生狭窄、骨赘形成,髌股关节软骨损伤严重,半月板损伤后自行磨损成形(这是导致其症状不明显的原因之一)。近来作者也发现,ACL断裂后再次损伤,半月板提篮损伤的概率增加,增加了术后康复难度及半月板切除的风险。此时重建的手术效果远不如及时重建,而且极有可能丧失半月板缝合及软骨修复的机会。但是,需要说清楚的是,重建并非唯一治疗措施。不手术也不意味着不治疗,非手术治疗很重要!如果医生建议非手术治疗,务必认真练习下肢肌力,控制好体重,有一定的非负重运动习惯(游泳、自行车等)或者简单的闭链运动(椭圆机等)。绝对不可以带着断裂的前交叉韧带从事球类剧烈运动,那样关节退变、半月板损伤几乎不可避免。六、重建手术的相关问题1.术前准备ACL急性损伤,如果选择在急性期手术,一般在受伤1周以后尽早即可。如果是过了急性期手术,应该尽量在手术前将膝关节的伸直和屈膝功能练习到正常,否则,术后的膝关节活动度练习会相对困难。在确诊ACL断裂后等待手术床位期间,除了功能练习和肌力练习外,需要保护好膝关节,避免体育运动,以免因膝关节不稳而产生继发损伤。另外注意避免患上感冒、腹泻等感染性疾患,保护好膝关节皮肤,防止蚊虫叮咬及抓挠破损。2.ACL手术的风险我们经常跟患者交代的就是术后感染风险。国外文献报道其发生率为0.65%,我们研究所是0.28%。在此建议患者一定要注意术前术后卫生,戒烟戒酒,避免感冒及胃肠道感染,避免蚊虫叮咬。平时体质较差的患者或者有慢性感染疾患的患者一定要在术前跟医生沟通,及时获得有效的建议和对应措施,万不可因为床位难等,等到通知住院却隐瞒病情,置自己于术后感染的危险境地!关节强直和粘连通常是由于术后康复不及时、不正确造成的,ACL重建术后第1天就要开始压直练习,术后第4-7天就应该进行关节屈伸练习,伸屈有困难要及时就诊,术后一个月屈膝不足90°一定要取得医生的帮助。此外,要防止严重并发症发生:如果伤后老是坐卧不动,可能会发生严重的深静脉血拴形成,导致生命危险。我所曾有一名20多岁患者,手术后长期坐着看电脑,发生了这种不幸。3.ACL术后康复的注意事项北医三院运动医学研究所的ACL重建术后患者都会收到一份《ACL重建术后康复方案》,上面详细列举了术后各个时间段的康复内容。事实上,即便有这个康复计划,患者朋友还是会遇到很多问题和困扰。在门诊复查和术后患者电话咨询中,我发现了不少问题,现将此类问题做一总结并提出注意事项,以供参考。①术后常见症状⑴术后早期后方疼痛现在ACL重建的主流移植物是用自体腘绳肌腱。术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起,表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。此类疼痛一般持续至术后1周左右,也有患者根本就没有此类疼痛。有时会有少量出血渗至皮下也会有刺激从而产生疼痛。患者可以自己观察,若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤血(可以用热毛巾热敷,每天2-3次,每次5分钟),轻度压痛,没有明显肿胀,就是正常现象。⑵体温升高术后体温轻度升高,在38℃以内,持续不过4天,一般为术后吸收热,属正常情况。如果体温超过38℃或体温尽管在37.5℃左右但持续时间大于4天,要警惕术后感染或呼吸道等感染,需尽快就医。⑶关节肿胀ACL重建术后膝关节一般都会有肿胀,因软骨等损伤的程度不同,肿胀的程度也不一样。一般来说,肌力练习较认真、效果好的患者在术后4-6周肿胀就会好转,一般在术后3个月内可以消肿,如果软骨损伤较重,术后6-8个月甚至持续数年膝关节间歇性肿胀的患者也有。一般建议3个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。膝关节肿胀一般为积液引起,若感觉膝关节肿胀很明显、张力很大(有时会伴有体温升高),应看门诊,由手术医生根据情况决定是否要穿刺抽液及加压包扎等。3个月以内的轻度肿胀,若正在进行膝关节屈膝等角度康复,可加强冰敷(详见后述)。若膝关节活动度已经恢复,可以外用关节洗药、口服扶他林等进行消炎,同时加强膝关节肌力练习(详见后述)。⑷内踝淤血重建ACL取腱处或者骨道口会有少量出血,出血量若在20-30ml以上则不能在其附近吸收。不能吸收的出血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留,慢慢渗出,在皮下形成青紫等淤血的表现,按之有轻度疼痛。这种现象一般在术后7-10天出现,持续3-4周。有时淤血也会在胫骨前方或者表现为胫骨前方的肿胀等,可局部热敷(前述热毛巾法)、加强踝泵练习,抬高患肢,促进其吸收。⑸皮肤麻木这种麻木的特殊区域是取腱切口的前下外侧或者小腿内侧,其它区域麻木需就医。此类皮肤麻木的原因为取腘绳肌腱时隐神经损伤,有临床研究认为取腱时用斜切口可以减少隐神经的损伤,但仍不能有效避免。这种麻木不会对患者的生活造成影响,但是会引起轻度不适或恐慌。大部分麻木感在术后3个月-6个月恢复,恢复初期可有局部皮肤的虫咬感或者发痒的感觉,不必担心;有的要延续到术后1年左右才可恢复。⑹行走不利所谓行走不利即是行走时有“瘸”的现象。一般多见于术后膝关节伸直受限,术后早期有些患者往往注重于屈膝练习,伸直往往差3-5°,这样患者在行走时患膝会“拖后腿”,造成瘸的现象。这种情况应该到门诊找手术医生,由医生除外其它导致膝关节伸直受限的原因后及时加强伸直练习,不能耽误。还有两种情况:一是患膝关节周围肌肉萎缩,解决方法是加强力量练习。肌力不足,髌骨提拉不够,髌下脂肪垫粘连或者炎症会导致伸直受限。此时被动压直无效,应在适当松动髌骨的基础上加强股四内侧头练习。二是合并软骨修复、半月板缝合等手术,负重行走较一般重建手术延后,解决方法是适当增加行走时间,找双下肢平衡的感觉。行走不利的另外一个常见现象是膝关节屈伸时灵活度不够,这种情形一般在术后6-8周左右膝关节活动度接近正常后表现尤其明显,与患者此时的期望值较高有关。正常的灵活度不够一般在活动后会有好转,术后5个月左右时,膝关节的灵活度一般会完全恢复正常。(7)膝关节前下方内侧或者后方疼痛第一,上文说过股四力量不足可导致髌下脂肪垫炎症和粘连,引起前下方疼痛。第二,股四力量不足,腘绳肌作为协同肌会发生劳损,其止点如鹅足和胫骨平台后方会有疼痛。因此,股四力量是早期康复的黄金重点,手术满六周需要开始练习屈膝抗阻,加强腘绳肌肌力。前后肌力都好,对膝关节活动才能形成足够有效的保护。术后6周一定需要复查,由医生评估股四、腘绳、臀肌和小腿三头肌肌力,通常都会萎缩,重视这些肌力练习,膝关节才可以满足动态稳定,韧带不会继发松弛。所以,担心韧带松弛无用,不敢动更可怕!利用术后早期移植肌腱最结实的时候(下文)将肌力练习起来才是最可靠的。②康复时的常见问题及注意事项⑴支具佩带北医三院运动医学研究所的ACL术后佩带支具俗称“弯夹板”。夹板的使用一般需严格按照康复要求进行,第一个月24小时佩带,第二个月晚上睡觉时可拆下,第三个月出门行走时需佩带。有些膝关节肌肉力量较好的患者,应由医生决定是否提前结束夹板的使用。夹板的主要作用是维持膝关节的稳定,保护重建韧带,避免使其受到意外伤害;当然,保护过度了,膝关节肌肉就会萎缩。除了半月板放射状裂缝合或者软骨修复外,作者倾向于不戴支具尽快弃拐,因为术后早期固定最牢靠,移植肌腱最结实,是肌力练习和正常步态的黄金时间,而术后3-6月左右移植肌腱弱化期需要保护,此时的保护应由下肢较好的肌肉力量来提供。佩带支具的常见问题是“下坠”。解决的经验来自患者:用一折叠毛巾包绕内踝上方一周,然后将最下方的尼龙搭扣在毛巾上裹紧,依次从下往上系紧尼龙搭扣。⑵屈膝练习屈膝时会产生疼痛,因人而异。一些对关节囊张力改变比较敏感的患者,会感觉到膝关节后外侧疼痛,次之是膝关节内侧疼痛,这是因为前交叉韧带重建固定后短期内,胫骨处于轻度的外旋状态,这种情况会随着屈膝练习的进展、前交叉韧带愈合以及关节囊的适应而逐步好转。同时行半月板缝合、内侧副韧带等膝关节其它稳定结构修复手术的患者,屈膝会有一些困难,疼痛的程度稍重,要有毅力。需要注意的是,屈膝练习时,从伸直到既定屈膝角度不要太快,一般进行时间为10-20分钟,到了既定角度,要停留3-5分钟,停留时即可开始冰敷。伸直后,可用手揉捏膝关节上、内、外肌肉,感知其僵硬程度并与对侧做对比,若有僵硬,可自行按摩使之放松。部分患者不适应一日一练,可由医生视情况采取每两日一屈膝甚至每三日一屈膝的情况。一般来说,屈膝过度导致膝关节肌肉及关节囊严重肿胀或者发硬的情况下,一定要杜绝暴力推拿,最好休息2-3天并及时就医。屈膝练习最重要的就是放松,有的患者放松很好,屈膝就会很顺利,屈膝时疼痛轻微,屈膝完毕疼痛即止。有的患者比较紧张,主要是怕痛,屈膝就会有困难。后一类患者如果较长时间都不能学会放松,导致屈膝进程过缓,主要表现为每次屈膝时都会“很痛”,屈膝之后膝关节的疼痛时间大于5分钟,需及时求助手术医生。需要注意的是,术后6周时,部分患者自我感觉很好,能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等,很是危险。⑶学会冰敷冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。准备冰袋:超市购物的大塑料袋,内装水600ml-800ml,置入冰块,冰块与水的比例约1:1,上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。扎紧袋口,尽量排除口袋内空气,这样冰袋容易贴服。冰敷部位:膝关节前下脂肪垫部位、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。注意事项:冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔;术后不久的患者,伤口有敷料覆盖,冰敷时须将敷料拆除一部分,保留1-2层纱布(代替前述“毛巾”)即可,纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水;每次冰敷持续20分钟左右,头次冰敷可能要持续25-30分钟,这样会感觉到整个关节内部都“凉透”;皮肤冰痛持续5分钟要停止冰敷,防止冻伤;两次冰敷间隔40-60分钟,一次屈膝练习后冰敷3-6次;根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数,逐渐掌握适应自己的冰敷次数,屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀(可在复查时让医生协助判断)或者不肿为宜。⑷静蹲练习静蹲不仅可以练习膝关节周围的肌肉力量,正确的静蹲姿势及时长对腰椎、颈椎等都有好处。正确的静蹲姿势康复方案中有,这里所要强调的是:静蹲之前一般要经历一段时间直抬腿练习,注意增加直抬腿的时间和负荷(在小腿上加重物),作者推荐直抬腿将患膝肌肉力量达到正常的70-80%再进行静蹲练习。一般来说,静蹲时,后背倚在墙上,让墙分担部分体重。膝关节屈曲角度不要太大,除了少数肌肉力量较强的患者,刚开始膝关节屈曲不要超过30°。超过30°后,身体也要离开墙面,躯干部前倾30-40°,膝关节前方不过足尖,这样腘绳肌的力量得以充分发挥,重建的前交叉韧带基本不受张力。静蹲时,除了膝关节肌肉紧张外,身体其余部分均须放松。练习后,膝关节前方、内侧肌肉疼痛是练习姿势正确的有效证据。请注意,静蹲后膝关节内疼痛加重是异常表现,会对膝关节造成损伤,加重髌股关节软骨病变。凡出现这种情况,要注意改变方式:一是患膝肌肉力量改善不够,要加强直抬腿练习。二是开始静蹲时追求大角度,肌力达不到,髌股关节压力大,所以要从小角度开始练习。静蹲的时间必须要节节提高,不能停滞不前,这样肌力才会顺利增长。练习时可用种种娱乐方法来转移疲劳,比如说看电视、电影,听音乐、听有声小说等等。⑸关节内响部分患者会发现康复练习时膝关节内会有响声,有些响声较小,只能感觉到,有一些患者响声较大,为明确的弹响。响声的原因很多,半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是ACL重建术后常见的弹响原因。这些,通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练都可以纠正,大部分患者发现弹响的时间为术后1个月左右,术后6个月-1年左右就可渐趋消失。发现弹响后,需要注意的是,一要与医生沟通,准确描述弹响发生的部位、频率以及有无疼痛;二是膝关节活动时接近弹响角度速度要慢,避免快速刺激,若能避开则避开,千万不要反复尝试弹响是否还存在。较少一部分患者关节内瘢痕不易软化,若在术后2年仍有弹响并影响关节正常活动,建议与手术医生沟通考虑进行二次关节镜切除瘢痕。需要说明的是,髌股关节软骨损伤等是导致膝关节弹响的病理性临床症状。这在手术记录当中可以查阅,此类患者一般会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适,上下楼尤其明显。有这些临床表现的患者须经常与医生沟通,及时获得征对髌骨软化症的治疗措施。(6)肌肉挛缩术后6周左右,少数患者在作主动屈膝时会闻及大腿后方的响声,随之发现该部位“包块”或者“凹陷”。此为半腱肌的肌腱被取后,肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对抗,半腱肌本身与周围肌肉等结构粘连不够牢靠或者肌肉本身相对强壮导致。作者本人发现一例。我所医生调查显示此类情况发生率较低,此前有记忆的大概2-3例,但不排除有问题未就诊者。因此,我推荐患者在手术8周后开始腘绳肌的力量练习。查阅文献见一篇报道,23例患者中有2例发生半腱肌挛缩,其余半腱肌腱可再生,术后的屈膝肌力有差异,但术后膝关节运动功能无显著差异。发生此类问题后,建议患者首先找医生门诊检查明确诊断以便消除心理恐惧,同时获得及时有效的应对措施。
关节穿刺术适用证1、四肢关节腔内积液,须行穿刺抽液检查或引流,或注射药物进行治疗。2、关节腔内注入空气或造影剂,行关节造影术,以了解关节软骨或骨端的变化。药物适用证适用于变形性膝关节病和肩关节周围炎的辅助治疗。膝关节腔内注射施沛特适用于早期与部分中期的患者,对另一部分中期的患者无效时可以行关节镜手术,对于晚期OA患者,关节面严重磨损,关节间隙消失的患者,向患者告之最好的方法是行人工膝关节置换术。玻璃酸钠注射液的作用机理有学者对骨关节炎患者受累关节进行滑液分析,发现滑液中玻璃酸浓度、分子量的黏弹性均低于正常,滑膜合成玻璃酸功能低下,对滑膜细胞及胶原纤维支架的支持和稳定作用减弱,润滑和抵抗机械力作用的生物学功能产生障碍,从而使用于关节软骨的应力增加,导致软骨细胞损伤。膝关节骨性关节炎的病理变化及原因:膝关节骨性关节炎的病理改变主要为局限性,进行性关节软骨的破坏及关节边缘骨赘形成。发生这种改变的原因为:①损伤:负荷传导紊乱是软骨损伤的主要原因。特别是负荷增加直接损害软骨细胞,且使关节腔内压力增加,影响滑液的分泌,使软骨细胞获取的营养减少,加重软骨细胞的破坏。②软骨的退变与自身免疫有关。③氧自由基使透明质酸分泌减少,降解透明质酸分子引起关节滑液的粘度降低。目前临床上最常用的为非甾体消炎止痛药(NSAIDs)及激素类。这两类药物都具有不同程度的不良反应,而且大多只能短期缓解症状,不能阻止疾病的进展。而在关节腔内注入高分子量、高浓度、高黏弹性的玻璃酸钠,能明显改善滑液组织的炎性反应,提高滑液中玻璃酸钠含量,弥补透明质酸的质量低下,增强关节液的黏稠性和润滑功能,还可促使关节内滑膜细胞生成高分子量的透明质酸,为软骨的修复提供了高质量的原材料,促进关节软骨的愈合与再生,阻碍和延缓关节软骨退变,防止关节内纤维样组织的形成,支持软骨及滑液组织的治愈过程。达到缓解疼痛,增加关节活动度的作用。玻璃酸钠的作用原理:玻璃酸钠为关节滑液的主要成分,是软骨基质的成分之一。在关节腔内起润滑作用,减少组织之间的摩擦,同时发挥弹性作用,缓冲应力对关节软骨的损伤。关节腔内注入高分子量、高浓度、高弹性的玻璃酸钠,能明显改善滑液组织的炎症反应,增强关节液的粘稠性和润滑功能,保护关节软骨,促进关节软骨的愈合与再生,缓解疼痛,增加关节活动度。玻璃酸钠分子对关节疼痛感受器有稳定作用,同时其屏障作用能有效阻止炎症介质的扩散,减少化学物质对痛觉感受器的刺激。达到关节疼痛的保护作用。另有实验认为:外源性透明质酸浓度达20mg/ml能通过负反馈机制使滑膜B细胞产生内源性的透明质酸,在受损的关节软骨表面重新形成亮板样结构保护关节软骨,阻止其进一步受损,同时这些内外源性透明质酸还可能参与软骨蛋白多糖聚集体的合成,从而使关节软骨正常代谢得以进行,进而达到治疗骨关节炎的目的。通过对骨关节炎病人滑液研究,发现其透明质酸(HA)含量明显减少。20世纪60年代提出的粘弹性充填疗法旨在通过向病变的关节腔内注射透明质酸以恢复关节滑液的弹性与粘滞度,重建透明质酸对关节软骨的保护作用,缓解滑膜炎症,减轻软骨破坏和改善临床症状。同时透明质酸还通过蛋白多糖的聚集,对构成软骨基质方面发挥重要作用。医用透明质酸系由鸡冠提取纯化,近期的应用报道不少,对减轻疼痛疗效好亦较安全。需要指出的是:透明质酸钠适用于早期、轻型的骨关节炎的治疗,而对年龄在50岁以上、病程1年以上、肥胖、严重关节积液及X显示呈增生、退变晚期者疗效差。透明质酸钠为临床上治疗OA的一种常见的药物,其效果得到肯定。透明酸钠广泛存在于人体组织中,尤其是在关节滑液中,对滑膜细胞和胶原纤维支架起支持和稳定作用。透明质酸制剂主要是从鸡冠和人脐带中提取并精制的一种生物大分子物质,它以透明质酸钠盐形式出现。透明质酸钠溶液具有高度粘弹性,在高剪切力状态下(快速运动),滑液主要表现为弹性,透明质酸钠分子网储存量,起到吸收震荡、减轻关节震动的目的;在低剪切力状态下(慢速运动),滑液主要表现为粘性,能量通过透明质酸钠分子网消散,因而起到润滑作用。通过向关节腔内注射透明质酸钠可以帮助恢复滑液及关节组织基质的流变学特性—粘弹性,缓解滑膜炎症,减少病态关节液的渗出及缓解关节疼痛,同时能改善关节内环境,为自身高分子玻璃酸分子的合成创造条件,减轻软骨的破坏和促进受损软骨的修复,其在OA治疗中的作用在基础实验和临床实践中都得以验证。术前准备(1)准备18~20号穿刺针及注射器。(2)局部严格消毒后,术者右手持注射器,左手固定穿刺点。当针进入关节腔后,右手不动,固定针头及注射器,左手抽动注射器筒栓进行抽液或注药等操作。穿刺方法患者坐位,屈膝,小腿自然下垂,使膝关节放松。用2.5%的碘酒消毒,75%的乙醇脱碘,铺无菌巾,取髌骨下方内侧或外侧为穿刺点。用5ml注射器刺入关节腔,刺入关节腔时有突破感,注药无阻力。有关节积液时抽出积液,缓慢注入0.25%利多卡因10ml(含曲安奈德5mg,每毫升药液中含曲安奈德0.5mg),膝关节周围痛点各注射上述药液2~3mL,每周治疗1次,连续2次。第3次起调整治疗方案,具体为:关节腔内注射玻璃酸钠注射液2.5ml,周围痛点的治疗同上,活动膝关节数次,使药物与关节面充分接触,每周1次,连续5次。常规消毒,采用屈膝90°坐位,于髌下内侧或外侧入路,一次性注射器(5ml规格)穿刺进入关节腔内,抽吸无回血,尽量抽尽关节液,缓慢注入施沛特,1支/次。注射后用消毒敷料覆盖注射针眼,被动活动关节,让药液快速在关节腔内均匀分布。1次/周,交替从内、外侧注射,5周为1个疗程。肩关节穿刺术患肢轻度外展外旋,肘关节屈曲位。于肱骨小结节与喙突之间垂直刺入关节腔。也可从喙突尖下外侧三角肌前缘,向后外方向刺入关节腔。肩关节穿刺途径可在肩关节前方或侧方,常在三角肌前缘进针。肩关节腔穿刺注射方法:取坐位或仰卧位,患肩关节暴露,取喙突外1.5~2cm再向下1.5~2 cm处做为穿刺点,严格穿刺消毒铺巾程序,戴无菌手套,注意严格规范的无菌操作技术,应用普通7号注射针头垂直皮肤穿刺,有落空感进入关节腔内,注射后贴消毒敷料24 h。肘关节肘关节穿刺点一般在肘后鹰嘴与肱骨外髁之间。鉴于肘部重要的血管神经的上述行径,故肘关节穿刺及手术入路多在关节的背侧及背外侧进行。肘关节屈曲90o,紧依桡骨小头近侧,于其后外方向前下进针,关节囊在此距离表面最浅,桡骨头亦可触知。也可在尺骨鹰嘴顶端和肱骨外上髁之间向内前方刺入。还可经尺骨鹰嘴上方,经肱三头肌腱向前下方刺入关节腔。腕关节腕关节穿刺点可在腕背尺骨茎突的桡侧或拇长伸肌腱与示指固有伸肌腱之间,可经尺骨茎突或桡骨茎突侧面下方,垂直向内下进针,因桡动脉行经桡骨茎突远方,故最好在尺侧穿刺。髋关节髋关节穿刺点在髂前上棘与耻骨嵴连线中点、股动脉外侧1cm处,垂直进针。在髂前上棘与耻骨结节连线的中点,腹股沟韧带下2cm,股动脉的外侧垂直刺入;也可取下肢内收位,从股骨大转子上缘平行,经股骨颈向内上方刺入(图9-33)。膝关节膝关节穿刺点,可在髌骨内下、外下、内上、外上约1cm处。以髌骨上缘的水平线与髌骨外缘的垂直的交点为穿刺点,经此点向内下方刺入关节腔;也可经髌韧带的任何一侧紧贴髌骨下方向后进针。踝关节踝关节穿刺点可在胫前肌腱与内踝之间或趾长伸肌腱与外踝之间。紧贴外踝或内踝尖部,向内上进针,经踝部与相邻的距骨之间进入关节囊。注意事项(1)一切器械、药品及操作,皆应严格无菌,否则可致关节腔感染。(2)应边吸抽,边进针,注意有无鲜血流,如有,说明刺入血管,应将穿刺针退出少许,改变方向再继续进针。另外,当抽得液体后,再稍稍将穿刺针刺入少许,尽量抽尽关节腔内的积液。当不可刺入过深,以免损伤关节软骨。(3)反复在关节内注射类固醇,可造成关节损伤,因此,任何关节内注射类固醇,不应超过3次。(4)对抽出的液体除需做镜下检查、细菌培养和抗生素敏感试验外,还要做认真的肉眼观察,初步判定其性状,给予及时治疗。例如,正常滑液为草黄色,清而透明,若为暗红色陈旧性血液,往往为外伤性,抽出的血液内含有脂肪滴,则可能为关节内骨折,浑浊的液体提示有感染;若为脓液,则感染的诊断确定无异。(5)关节腔有明显积液者,穿刺后应加压包扎,适当给予固定。根据积液多少,确定再穿刺的时间,一般每周穿刺2次即可。疗效要向患者讲解清楚,它是一种慢作用的药物,一般在注射2针后才会有非常明显的效果。5针为1个疗程。疗效可以维持半年至18个月,还有更长者,这取决于病情的严重程度及患者对膝的护理情况。注射后次日疼痛明显减轻或消失,功能恢复正常或基本正常。副作用注射后,偶尔会有胀痛不适的感觉,甚至有些人注射后当晚疼痛较剧,还伴肿胀,一般1~3天后反应会自然消失。同时施沛特不是止痛剂,不要期望在注射后立即可以缓解疼痛。注射后出现皮肤瘙痒,2~3天后未经处理自行消失。温馨提醒:因为忙,如果需要关节内注射药物治疗疾病,那么请在周四下午3点加号就诊,谢谢您的理解与合作。
—谈慢性运动系统损伤的治疗一、慢性运动系统损伤包括:腰肌劳损(图1a),狭窄性腱鞘炎(弹响指,扳机指,弹响拇-图1b,桡骨茎突腱鞘炎-图1c),腱鞘囊肿(图1d),肩周炎(冻结肩-图1e),网球肘(肱骨外上髁炎-图1f),腕管综合征,跟痛症,足底跖腱膜炎,等。图1.腰肌劳损(图1a),狭窄性腱鞘炎(弹响指,弹响拇-图1b,桡骨茎突腱鞘炎-图1c),腱鞘囊肿(图1d),肩周炎(冻结肩-图1e),网球肘(肱骨外上髁炎-图1f)。二、病因:主要是反复的活动(运动),工作,包括做家务(做饭、洗衣、抱孩子、打扫卫生,等),导致四肢、脊柱关节、肌肉、肌腱、韧带、关节囊损伤,发生无菌性炎症。进而产生疼痛、肿胀、活动受限、麻木等症状。在手腕、手背、足背等处因为腱鞘发炎,腱鞘内的滑液从腱鞘薄弱处膨出到皮下,可形成腱鞘囊肿(图1d)。三、怎么治疗?1)休息制动,去除损伤因素。疼痛、活动受限是因为组织损伤,产生无菌性炎症所致,所以疼痛严重的时候必须把手里的活停下来。打个比方,手上切了个口子,通常需要不再洗衣、洗菜、动水,才能让切开的口子很快长起来。若是肌腱等组织发炎了,还继续干活、运动,组织的炎症就没法好,疼痛也不会减轻。所以,在疼痛的急性期一定要休息制动,去除损伤因素,让机体组织有机会去自己修复。疼痛缓解后适当活动,恢复肌力的平衡,促进损伤部位的血液循环,达到“静动结合”的目的。2)保护性支具的使用。可佩戴腰围、护腕、护肩、护肘、护踝等,这些支具(护具)可以起到“体外韧带”的作用,协助稳定受损的躯干或肢体,使痉挛的肌肉得到放松。3) 理疗,热敷,推拿,按摩,外敷红花油均可起到“活血化瘀,消炎止痛”的目的,可促进局部炎症消散,促进局部组织愈合。腱鞘囊肿内的滑液也会逐渐吸收。尽量少动凉水,用温水洗衣、做饭,以免症状加重。4)可以辅助以药物治疗包括抗炎止痛-氟比洛芬巴布膏(泽普思,或 得百安)、双氯芬酸二乙胺乳胶剂(扶他林)等膏药和塞来昔布(西乐葆)、或 依托考昔(安康信)等口服药;以及活血化瘀的中成药-筋骨痛消丸、独一味胶囊等。疼痛剧烈的可以打封闭。一般是向痛点注射局部麻醉药和糖皮质激素。当时的效果是很明显的。但注射时要保证无菌操作,防止感染;也不能反复注射,否则会引起肌腱等组织纤维化、质量下降,继发粘连或断裂。因为是组织损伤导致的无菌性炎症,使用抗生素(抗菌素)是无效的。5)若经过非手术治疗不能得到缓解,可考虑通过微创手术(关节镜,等)松解粘连的组织,解除神经等组织的压迫症状。本文系尹战海医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在门诊,我们经常可以见到因坐骨神经痛就诊的患者,很多已经在网络上了解了相关知识,所以就诊时目的性很强。有些到门诊,直接要求行腰椎MRI检查,可检查后发现没有明显异常;还有些以为就是髋关节的骨关节炎,而对医生建议行腰椎MRI检查表示质疑。在此简要介绍坐骨神经痛的相关知识。1、 什么是坐骨神经?坐骨神经是人体最粗大的神经,起始于腰骶部的脊髓,途经骨盆,并从坐骨大空穿出,抵达臀部,然后沿大腿后面下行到足。坐骨神经在到腘窝以前,分为胫神经和腓总神经,支配小腿及足的全部肌肉以及小腿外侧及足部的感觉。2、什么是坐骨神经痛?坐骨神经痛是以坐骨神经支配区域疼痛为主的综合征,是一种临床症状,而不是一个单独的疾病。坐骨神经痛分为原发和继发。原发少见,即坐骨神经炎;继发常见,是局部及周围组织病变累及坐骨神经,常见的有腰椎间盘突出、腰椎骨性增生、骶髂关节的炎性疾病以及梨状肌挛缩等。3、临床表现有哪些?1)坐骨神经支配区域的疼痛;2)坐骨神经支配区域感觉减退或消失,可表现为麻木;3)坐骨神经支配区域肌肉力量的下降;4)跟腱反射减退或消失;5)支腿抬高试验阳性。4、需要做哪些检查?主要为影像学检查,包括腰骶椎、骶髂关节X线片,腰椎CT及/或MRI,必要时需型盆腔CT或MRI以除外盆腔疾病。这些检查仍不能明确的,可行神经-肌电图检查,以明确病变部位。5、这里的疼痛到底是不是坐骨神经痛呢?坐骨神经痛是指的坐骨神经支配区域的疼痛,而骶髂部疼痛可能是骶髂关节炎、筋膜炎、骶髂关节结核、强制性脊柱炎等,这个可不是一回事。所以是不是坐骨神经痛,需要医生检查来确定。6、该怎么治呢?这是患者普遍最关心的问题,但却是医生最难回答的问题,因为首先得明确诊断。上面已经说过了,坐骨神经痛是一种临床表现,而不是一个单独疾病,什么病都不知道,所以作为医生的我,在没有明确诊断前,也不知道怎么治!7.那医生,如果你自己自己坐骨神经痛,你怎么办呢?( 你还别说,医生大多都累出颈痛腰痛了) 一般我们会根据病人年龄、生活习惯及临床表现,在没有明确诊断前,给予适当治疗,也可以称为诊断性治疗(说白了就是在不会造成明显不良影响的情况下治疗试试,嘿嘿)。对于年轻患者,没有感觉障碍及肌力下降,除了坐骨神经痛外,没有其他症状,可以建议患者适当休息及锻炼,理疗,给予抗炎镇痛药物,如果缓解了,当然万事大吉;没有缓解,或者出现新的症状,那你就只能到医院接受进一步检查了!是不是挺复杂?所以,可能你也在网上查了,但还是不明白,这就对了,不然学医为什么要那么多年还要不停学习!本文系田黎明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
这个毛病叫做骨性关节炎。老年人很常见,特别是老年妇女。骨性关节炎是一种常见的慢性退行性骨关节病,也就是关节的一种慢性老化。膝关节骨性关节炎是骨关节炎中发病率最高的一种,又称骨关节病、退行性关节炎,老年性关节炎。 骨性关节炎的根本原因就是关节软骨蜕变、剥脱。在两块骨头的接触面,有一层软骨起保护关节的作用。关节软骨随着年龄的增长,各种原因导致的损伤,退变和磨损程度逐渐加重。人体这台机器经过几十年的运转,关节内的部分软骨磨没了,软骨与骨头不同,软骨一旦磨损后很难再生,没有了软骨的保护,走路时骨头磨骨头,骨头最外面的骨膜及周围的滑膜上神经丰富,所以十分疼痛。 长此以往膝关节会变形,成 O 形腿或 X 形腿。 早期保守治疗:保持乐观和积极的情绪,避免落入抑郁状态。 减少反复蹲起、爬楼梯、走远路、提重物、爬山等运动。 可以进行适当的运动和肌肉锻炼来增加关节的稳定性:比如平躺在床上练习抬腿,坚持 10-15 秒后再放下,两腿交替进行。肌肉力量的增加可以缓冲外来的冲力,减少可能带来的损伤。 药物治疗:非甾体消炎止痛药:如西乐葆、安康信、美洛昔康等。软骨保护剂:盐酸(硫酸)氨基葡萄糖、硫酸软骨素。外用药物:膏药、扶他林乳剂等。关节腔内注射:透明质酸钠或者医用几丁糖关节内注射,每周一次,共4-5次。 如果骨关节炎到了晚期,软骨磨损十分严重,对于上述方法无效,患者仍然主诉膝关节疼痛明显、活动受限、关节间隙狭窄、或者出现严重的膝关节畸形等情况,那么就只有采用人工膝关节置换的方法彻底治疗膝关节骨性关节炎,从而改善患者的生活质量。 膝关节表面置换不是把骨头都拿掉,只是把关节表面不光滑的部位覆盖一层光滑的人工关节面,就像是装修墙面贴一层墙纸,或者化妆打的一层粉底。 膝关节置换术的目的也就是解除疼痛,恢复功能,改善生活质量。膝关节置换术后病人彻底解除了骨性关节炎的困恼,关节活动度恢复正常,疼痛消除,再也不用口服药物,完全恢复到正常人的活动量和生活,出去旅游享受晚年。 如果不做手术会怎么样?膝关节骨性关节炎本身并不是一个致死性疾病,最多也只是造成病人疼痛、残疾、不能行走。但是长期的疼痛和活动受限会导致和加重一系列严重的疾病,如:抑郁症、骨质疏松、冠心病、糖尿病、高血压、脑血管意外等等。而这些疾病不仅会大大缩短病人的寿命,而且更无生活质量可言。另附上典型病例若干:本文系叶树楠医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
医院看病如何准备影像学资料张西峰 黄哲元在我的好大夫门户网站以及门诊就诊的患者中,有不少患者就诊时只拿一份做CT或者核磁共振检查后的报告单过来,要求我做出明确诊断以及手术的安排。当我问及他们的影像片时
1.脂肪垫劳损脂肪垫充填于膝关节前部的间隙,有加强关节稳定和减少摩擦的作用。脂肪垫劳损的发病原因可能是由于外伤或者是长期摩擦引起脂肪垫充血、肥厚并发生炎症,与髌韧带发生粘连,从而使膝关节活动受限。这种